無障礙設施的電梯供病友使用

供病友使用的無障礙電梯

符合衛服部要求認證合格的RO 逆滲透機及發電機

符合衛服部認證合格的逆滲透機

                                               
                                          停電時
                                         可以供給診所內透析全程電力所需的發電機

急救設備 - 電擊器 , 氧氣機 , 氧氣筒

供給病友氧氣需求的氧氣製造機

                                                           CPR 時須使用的電擊器

讓廔管血流順暢的遠紅外線機

透析病友的動靜脈廔管是他們的第二生命

 藉由遠紅外線的幫助 可已讓廔管血流順暢

增加透析的效能

隱藏式的垃圾桶 , 污衣桶

診所內設計隱藏式的污衣桶及垃圾桶

讓病友們及眷屬感受不到垃圾的存在

操作簡易的三折電動床

蔣榮福診所內鋪設操作簡易

全新三折式電動床

符合病人躺臥自主的需求

蔣榮福診所二樓透析室

                                                      蔣榮福診所二樓透析室

                                                         
                                                            乾淨衛生的透析環境

蔣榮福診所三樓透析室

                                                        蔣榮福診所三樓透析室

                                                         乾淨亮麗的透析室

透析器及透析膜 介紹

      

                                                                                            

前言

透析器俗稱人工腎臟，在血液透析治療中擔任最重要的角色。本文章最主要的目的就是要討論人工纖維透析膜的構造，材質及性能。

透析器的構造

透析器之種類---以外型分類

    雖然原理相同，但以外型的差異，透析器的種類可分為三種:<1>蟠管型<2>平行版型<3>空心纖維型。

透析膜的成分

目前使用的透析膜有很多種，但以成份不同可以分成兩大類:纖維素膜及非纖維素膜<又稱合成膜>兩種。

A:纖維素膜:這一類的空心纖維是由纖維素轉變而來的，所以叫做纖維素膜。

B:非纖維素膜:這一類不是纖維素膜所演化出來的透析膜，所以叫非纖維素膜。這些摩的特性是膜上的孔洞比纖維膜大，廓清效果比纖維膜更好，對中分子的廓清效果也很好，超過率能力也較強；最重要的是膜的生物配合性也較纖維膜好。

人體對透析膜成分的反應

初次使用症候群

    “初次使用症候群”是指使用新的透析器之後所產生的一些不舒服症狀，這些症狀會因為透析器的重覆使用而逐漸減輕。

種類及診斷條件

  初次使用症候群的機轉一般常把它分成兩類:<1>A型:過敏反應<2>B型:非專一型反應。

A型初次使用症候群

  對於A型初次使用症候群的診斷是採用風濕性疾病的診斷方式，也就是診斷條件數目的多寡來決定診斷的準確性。它的診斷條件分成兩大類:主要條件及次要條件。

“確定診斷”需要三個主要條件或者兩個主要條件加上一個次要條件；而”可能診斷”則需要兩個主要條件或一個主要條件加兩個次要條件或加三個次要條件。

A型初次使用症候群之診斷條件—圖表

主要條件 a.開始透析後20分鐘產生症狀 b.氣喘 c.全身灼熱感 d.血管性水腫 次要條件 a.使用同牌子的透析器還會再次產生症狀 b.蕁麻疹 c.流鼻水.流眼淚 d.腹部絞痛 e.皮膚搔癢

B型初次使用症候群

  B型初次使用症候群包括一些無專一性的症狀，其中最常發生的症狀就是透析後一小時內發生胸痛及背痛等情形。其他常陪伴發生的症狀有血壓下降.痙攣.噁心.嘔吐及氣喘等。這些症狀最常發生在使用新的透析器時發生，但其嚴重性會因透析器的重覆使用而逐漸減輕。

A型及B型初次使用症候群之特性

A型                             B型

發生率:                4/100000透析器                 3-5/100透析器 發生時間:              前20-30分鐘，但通常5          前60分鐘                       分鐘左右 臨床表徵:              氣喘                           胸痛或背痛                       熱燙感覺                       血管水腫                       風疹                       皮膚搔癢                       流鼻水.流淚                       腹絞痛 程度性:               中度或嚴重                      通常較輕微 病因:   Ethylene  oxide      有關                            不明   Limulus  amebocyte  不明                            不明   Lysate-reactive   Material 補體活化:             不明                           不明 加強人工腎臟沖洗:     可降低發生率及嚴重程度         透析器重複使用可降低發生率及程度性率

    人體的血液與透析膜接觸後會產生一些反應，這些反應也是我們用來判斷透析膜是否適合人體，也就是所謂生物配合性。注些反應絕大部分是由血球或補體成份所引起。

1.      血栓形成:血液與外物接觸後，蛋白質會馬上吸附在外物上，隨後血小板就會相繼堆積起來，同時活化凝血的內入徑，造成血栓。透析膜也不例外，只是各種膜的反應強度不等而已，所以在透析治療過程中所使用的肝素，其劑量也常因透析膜的不同而異。

2.      血球破壞：透析過程中所造成的血球破壞性是機械性的，例如幫浦的擠壓作用使得紅血球破裂；另一個可能性是紅血球或血小板在透析膜上被撕裂，造成被撕裂的原因不只是機械性的溶血而已，其他如膜上壓，及透析膜的孔洞大小等等都有關係。

3.      白血球降低:在透析治療的第一個小時內尤其是開始透析後的15分鐘到半小時會發現白血球明顯的下降，這種現象在透析結束後會逐漸消失。造成這種現象的原因是因為補體被活化之後，白血球暫時隱藏在肺臟的血管內，白血球下降的程度與透析膜材質的種類有關。

4.      伊紅性血球增加:有些人發現血液透析會引發伊紅性血球增加。這可能是寫意接觸到一些抗原物質之故。

5.      補體活化:血液透析時，補體會被活化，尤其是採用纖維素膜時更明顯。而補體被活化之後會引起一些後續的現象，例如白血球下降.缺氧症等症狀。

6.      缺氧症:在血液透析之第一個小時內，動血中的氧氣會下降，降幅約5%-25%之間，下降的程度與透析膜材質的種類有關。

7.      刺激B2微球蛋白的產生:類澱粉的積存與B2微球蛋白有關，它是造成長期透析尿毒症病人的腕關節隧道症候群的主要原因。傳統的血液透析並不容易將B2微球蛋白排除出來，有些透析膜反而會刺激產生這種球蛋白，尤其是纖維素膜。

透析器的消毒方法

    絕大部分採氣體消毒，也就是利用EO氣體消毒，缺點是這種物質會少許殘留在透析膜上，造成透析器引發的初次使用症候群等過敏反應的症狀。

透析器的重覆使用

幾乎所有的透析器在出廠時都規定只能使用一次，但有一部分病患使用新的透析器會產生某些過敏反應，造成身體的不舒服或甚至是生命危險。這些症狀會因透析器的重覆使用而消失，所以不得以必須採用重複使用的方式。另一種較常見的情況是院方為了減低透析成本而將透析器重複使用幾次。以臨床經驗看來，重複使用的安全性是可靠的，只是廓清率效果會下降。

理想的透析器

最重要的當然是廓清的效果，不僅是小分子，對於中分子的清除能力也要高；其次不可因為了達到高廓清能力，反而讓一些分子較小的養分及蛋白質也一同流失。超過率係數要足夠，以便能使病患體內的水分按需要清除出來。透析膜上最好不要沾黏太多血液，也就是透析治療結束時能夠很容易將血液趕回病人體內。

高透量之空心纖維透析器及血液過濾器

高透量透析器與傳統透析器並沒有不同，最大的差異是在容質的清除方法，前兩者除了靠擴散作用以外還能靠超過濾，也就是對流傳導的方式所佔之相對比率較高，而後者則主要是利用擴散的原理。所以作為高透量透析器及血液過濾器的先決條件是超過率係數要很高。

雙腔靜脈導管感染的意外事件

雙腔靜脈導管感染的意外事件

    

前言：                                     

    導管之安裝分永久性或暫時性，常用的部位為股靜脈，鎖骨下靜脈，內頸靜脈，導管引發的併發症可歸納成早期及晚期兩階段，早期主要是以外傷性為主，如氣胸，血胸，動脈破裂或空氣栓塞，導管栓塞這些與安裝技術及導管的柔軟度有關，晚期併發症主要是感染，由於皮膚上的細菌入侵所造成，與安裝時無菌技術及傷口照護有關，但一般而言，與病人本身抵抗力也有關，如糖尿病之尿毒症病人及接受免疫抑制治療的病人較易受感染。

症狀：

　　出口處有紅腫，結痂，分泌物，發燒。

病例報告：

    高先生69歲為糖尿病，高血壓尿毒症患者，於97年2月16日插管於左腹股溝，開始接受第一次血液透析，97年3月4日置入於右鎖骨下永久性導管，3月18日義大醫院CBC報告10.6× 10³ /㎜³  97年3月29日轉至本院，人顯虛弱無力，需坐輪椅，但精神尚可，每次均由太太陪同來血液透析並照料他，97年4月28日有發燒情形，至本院門診治療，4月29日來血液透析時check體溫：36. 5℃，by order予check CBC報告：2.7× 10³ /㎜³，5月3日晚發燒，5月6日透析時check 體溫：36℃ check CBC ：8. 3× 10³ /㎜³，予口服抗生素治療，5月12日發燒

體溫：38. 2℃來門診求診，check CRP：58. 2mg/L（正常＜5.0mg/L），5月13日透析結束後予cefazolin 1vial 靜脈給予，5月15日透析時 體溫：37. 2℃結束後予ucefaxine 1vial靜脈給予及口服抗生素，5月24日透析時check CRP：44.6mg/L，
CBC：9.4× 10³ /㎜³，5月27日來透析時無任何不適，當晚至義大醫院住院，診斷為右側perm cathers感染故拔除，6月12日在於左側鎖骨下重新置入，6月12日出院，6月17日來透析時狀況穩定，6月28日透析當晚不適至義大醫院CPR，發現心內膜炎倂敗血性休克，宣告不治。

討論個案問題所在：

〈1〉    為何感染：最常導致感染的位置在插管處，可能的因素有：a本身血管及心臟內膜之異常，b尿毒症本身免疫能力降低，c服用一些免疫抑制劑，如類固醇藥物等，d經常接觸侵犯性較強之處理過程如血液透析，長期放置外管，如鎖骨下靜脈導管。而此個案是糖尿病case免疫力較差，且長期放置導管暴露在外，故造成反覆感染。

（２）已感染處置治療：

局部：可使用局部抗生素，確定出口處有給予局部照顧，不需拔掉導管，如有分泌物，要給予靜脈抗生素治療（未知培養結果之前應包括對抗金黃色葡萄球菌及鏈球菌的抗生素），合併適當的局部處理，除非治療無效才須拔掉導管。

全身性：菌血症，不管有無全身性的症狀或徵象，開始治療就應該使用認為可能造成感染的菌種，（最常見的金黃色葡萄球菌及鏈球菌）的抗生素，根據培養出來的菌種給予適當的治療，患者有症狀超過36小時應拔管，在治療當中及結束後應做血液培養以評估療效。

（３）預防方法：a.照護護理人員確實執行洗手，b.執行導管消毒：透析前先用優點及酒精徹底消毒導管及附近皮膚，op site覆蓋導管出口處並固定，並以優碘棉片或紗布包住導管口，消毒三到五分鐘，在進行透析結束後，以無菌紗布包住導管，並固定，再用mefix固定於皮膚上。

討論：

　　感染是造成血液透析患者拔除導管最常見原因之ㄧ。導管併發菌血症是喪失導管最主要原因及會產生嚴重的併發症，包括轉移性的感染，導管有關菌血症是一種可危及生命的情形，需要住院及靜脈注射抗生素，為快速達到治療效果，病況不穩定者應採取立刻拔管，最少給予三週的全身性抗生素治療，抗生素治療結束48小時後的血液培養陰性時，才能再置入永久性導管。

緣起

引言

有三種熱情支配我的一生

對真理的追求；對愛的渴念；對苦難者無盡的同情。

～羅素～

1993年自國泰醫學中心回到故鄉岡山，滿懷熱忱地把所學全奉獻給鄉民。從門診服務病友，舉辦衛教活動，進而推廣健康檢查，再設立專業洗腎中心，提供以病友為中心的醫療服務。2003年，怪手拆除四合院舊宅，診所及洗腎中心新建南遷，更新相關軟硬體設備，加強醫護人員專業訓練，團隊的照護能力再上層樓。行醫以來，自我信守”真理追求、摯愛關懷、無盡同情”理念，更以此要求醫療團隊實踐履行，以達全人醫治的理想。