雙腔靜脈導管感染的意外事件

雙腔靜脈導管感染的意外事件

    

前言：                                     

    導管之安裝分永久性或暫時性，常用的部位為股靜脈，鎖骨下靜脈，內頸靜脈，導管引發的併發症可歸納成早期及晚期兩階段，早期主要是以外傷性為主，如氣胸，血胸，動脈破裂或空氣栓塞，導管栓塞這些與安裝技術及導管的柔軟度有關，晚期併發症主要是感染，由於皮膚上的細菌入侵所造成，與安裝時無菌技術及傷口照護有關，但一般而言，與病人本身抵抗力也有關，如糖尿病之尿毒症病人及接受免疫抑制治療的病人較易受感染。

症狀：

　　出口處有紅腫，結痂，分泌物，發燒。

病例報告：

    高先生69歲為糖尿病，高血壓尿毒症患者，於97年2月16日插管於左腹股溝，開始接受第一次血液透析，97年3月4日置入於右鎖骨下永久性導管，3月18日義大醫院CBC報告10.6× 10³ /㎜³  97年3月29日轉至本院，人顯虛弱無力，需坐輪椅，但精神尚可，每次均由太太陪同來血液透析並照料他，97年4月28日有發燒情形，至本院門診治療，4月29日來血液透析時check體溫：36. 5℃，by order予check CBC報告：2.7× 10³ /㎜³，5月3日晚發燒，5月6日透析時check 體溫：36℃ check CBC ：8. 3× 10³ /㎜³，予口服抗生素治療，5月12日發燒

體溫：38. 2℃來門診求診，check CRP：58. 2mg/L（正常＜5.0mg/L），5月13日透析結束後予cefazolin 1vial 靜脈給予，5月15日透析時 體溫：37. 2℃結束後予ucefaxine 1vial靜脈給予及口服抗生素，5月24日透析時check CRP：44.6mg/L，
CBC：9.4× 10³ /㎜³，5月27日來透析時無任何不適，當晚至義大醫院住院，診斷為右側perm cathers感染故拔除，6月12日在於左側鎖骨下重新置入，6月12日出院，6月17日來透析時狀況穩定，6月28日透析當晚不適至義大醫院CPR，發現心內膜炎倂敗血性休克，宣告不治。

討論個案問題所在：

〈1〉    為何感染：最常導致感染的位置在插管處，可能的因素有：a本身血管及心臟內膜之異常，b尿毒症本身免疫能力降低，c服用一些免疫抑制劑，如類固醇藥物等，d經常接觸侵犯性較強之處理過程如血液透析，長期放置外管，如鎖骨下靜脈導管。而此個案是糖尿病case免疫力較差，且長期放置導管暴露在外，故造成反覆感染。

（２）已感染處置治療：

局部：可使用局部抗生素，確定出口處有給予局部照顧，不需拔掉導管，如有分泌物，要給予靜脈抗生素治療（未知培養結果之前應包括對抗金黃色葡萄球菌及鏈球菌的抗生素），合併適當的局部處理，除非治療無效才須拔掉導管。

全身性：菌血症，不管有無全身性的症狀或徵象，開始治療就應該使用認為可能造成感染的菌種，（最常見的金黃色葡萄球菌及鏈球菌）的抗生素，根據培養出來的菌種給予適當的治療，患者有症狀超過36小時應拔管，在治療當中及結束後應做血液培養以評估療效。

（３）預防方法：a.照護護理人員確實執行洗手，b.執行導管消毒：透析前先用優點及酒精徹底消毒導管及附近皮膚，op site覆蓋導管出口處並固定，並以優碘棉片或紗布包住導管口，消毒三到五分鐘，在進行透析結束後，以無菌紗布包住導管，並固定，再用mefix固定於皮膚上。

討論：

　　感染是造成血液透析患者拔除導管最常見原因之ㄧ。導管併發菌血症是喪失導管最主要原因及會產生嚴重的併發症，包括轉移性的感染，導管有關菌血症是一種可危及生命的情形，需要住院及靜脈注射抗生素，為快速達到治療效果，病況不穩定者應採取立刻拔管，最少給予三週的全身性抗生素治療，抗生素治療結束48小時後的血液培養陰性時，才能再置入永久性導管。